Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden grundsätzlich auf Antrag gewährt, und zwar durch Vorlage der Krankenversicherungskarte vor Behandlungsbeginn beim Arzt (= Vertragspartner der Krankenkasse).

Der Arzt entscheidet im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung eigenverantwortlich über die einzelnen , für ihm für erforderlich gehaltenen, Leistungen,gemäß dem Leistungskatalog.

Es gibt eine Reihe von Leistungen, die nur auf Antrag und nach Genehmigung durch die Krankenkasse gewährt werden. Über diese Leistungen, auf die Versicherte ggf. Anspruch haben, muss der Arzt die Patienten informieren und entsprechende Atteste ausstellen.

Solche Leistungen sind:

• bestimmte Hilfsmittel
• bestimmte Heilmittel
• sogenannte „Off-Label-Use"-Anwendungen
  (= Zulassungen außerhalb des Anwendungsgebietes)

Ein typischer Fall des Off-label-use sieht so aus, dass ein Medikament nur für die Behandlung einer bestimmten Krebserkrankung zugelassen ist, aber bei einer anderen, möglicherweise sehr ähnlichen Krebsart eingesetzt wird. Aber auch wenn z.B. ein Medikament nur für die Therapie bei einem Rückfall zugelassen ist, so wird die Anwendung in der Primärtherapie als Off-Label-Use bezeichnet, auch wenn es sich ansonsten um exakt die gleiche Erkrankung handelt.

• sinnvolle Behandlungen ohne eindeutige Zulassungsregelungen
• besondere in Deutschland für die Behandlung nicht zugelassene Medikamente, für die es hier keine Alternative gibt.

Der Antrag auf oben genannte Leistungen muss VOR Beginn der Behandlung gestellt werden.

Die Krankenkasse muss aufgrund medizinischer oder evtl. auch humanitärer Gesichtspunkte klären, ob eine Bewilligung ausgesprochen werden kann.

Wie sieht ein begründeter Antrag auf Leistungen aus?

1. genaue Beschreibung der begehrten Leistungen

2. medizinisch begründete Notwendigkeit durch ärztliches Attest

3. evtl. Kostenvoranschlag oder frühere Atteste

4. evtl. Eilantrag durch den Arzt

An wen adressiere ich den Antrag?

An die örtlich zuständige Geschäftsstelle der Krankenkasse!

Wer entscheidet in medizinischen Fragen?

Der kassenartenübergreifende medizinische Dienst der Krankenkassen, der grundsätzlich die Grundlage für die Entscheidung trifft, dennoch gibt es einen Entscheidungsspielraum der Krankenkassen; z.B. bei Rehabilitationsmaßnahmen, bei alternativen Heilmethoden.

Was tue ich bei Ablehnungen?

1. Form der Ablehnung

Ablehnungen durch die Krankenkassen sollten immer in schriftlicher Form erfolgen, verständlich und nachvollziehbar, mit schlüssigen Begründungen und Hinwies auf die entsprechenden gesetzlichen Vorschriften. Auch Ermessensentscheidungen müssen begründet sein.

2. Wie lege ich Widerspruch ein?

Wann?

• Widerspruchsfrist bei Ablehnung - innerhalb eines Monats
• Verlängerung der Widerspruchsfrist auf ein Jahr, wenn der Hinwies auf Widerspruchsmöglchkeit im Ablehnungsschreiben fehlt.

Wie?

• Form: formlos schriftlich
• Eingehen auf Ablehnungsgründe
• Beifügen von weiteren Attesten und wichtigen Unterlagen
• Möglichkeit zum mündlichen Widerspruch zur Niederschrift bei der örtlichen Geschäftsstelle
• Hinzuziehen eines fachkundigen „Fachanwalts für Sozialrecht" oder „Fachanwalt für Medizinrecht" ratsam bei Vorliegen einer Rechtschutzversicherung
• Bei Erfolg des Widerspruchs zahlt die Krankenkasse die Anwaltskosten

3. Wer entscheidet bei Widerspruch?

• Unabhängige Stelle in der Krankenversicherung
• Kostenlos für Versicherte
• Schriftlicher Bescheid mit drei Entscheidungsmöglichkeiten des Widerspruchs:
  1. abgeholfen
  2. teilwiese abgeholfen
  3. zurückgewiesen
• Recht auf unverzügliche Entscheidung innerhalb einer 3 Monatsfrist
• bei begründeter Eile- Untätigkeitsklage beim zuständigen Sozialgericht
• begründeter Antrag auf einstweilige Anordnung beim für ihren Wohnort zuständigen Sozialgericht

Was tue ich bei Zurückweisung des Widerspruchs?

   1. Erheben einer Klage vor dem Sozialgericht - siehe Rechtsmittelbelehrung!

   Wann?

• Innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchs

   Wie?   

• Selbst oder mit anwaltlichem Beistand, wobei beim Obsiegen die Krankenkasse die Gerichts- und Anwaltskosten übernehmen muss.- beim Abweisen der Klage zahlt der Kläger.
• Gericht prüft ggf. Rechtswidrigkeit
• Gericht zieht zur Sachaufklärung und zur Entscheidungsfindung Zeugen, Sachverständige und ärztliche Gutachten hinzu- Bitte ggf. darauf hinweisen!