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Deutsches Ärzteforum 04. - 06.06.2008 in Berlin
„Zweitmeinungsverfahren - Spannungsfeld oder sinnvolle Regelung zur Qualitätssteigerung der Patientenversorgung?"
Das Zweitmeinungsverfahren aus Sicht der Patienten
Hilde Schulte, Frauenselbsthilfe nach Krebs
Der Begriff Zweitmeinung ist bislang positiv besetzt. Er bezeichnet das Recht des Patienten, bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung die Meinung eines anderen Arztes einzuholen, um Zweifel zu beseitigen, Sicherheit zu gewinnen und das Gefühl zu erlangen „Ich habe alles in meiner Macht stehende getan". Der neue § 73d SGB V benutzt, bzw. missbraucht den Begriff der Zweitmeinung für eine völlig andere Situation: Hochpreisige Arzneimittel oder solche mit einem hohen Risikopotential dürfen aufgrund der Patientensicherheit und des Therapieerfolges nur nach Rückkoppelung mit einem weiteren Arzt, dem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie, verordnet werden.
Der Gedanke, den Zugang zu hochpreisigen, innovativen Medikamenten zu rationieren, ist angesichts der Entwicklungen im Gesundheitssystem durchaus nachvollziehbar. Vielerorts wird die Frage diskutiert, ob der medizinische Fortschritt noch bezahlbar ist. Doch wem will man hochpreisige, innovative Medikamente vorenthalten angesichts der Schwere der Erkrankungen, bei denen sie zum Einsatz kommen? Wenn sie zugelassen sind, müssen sie Patienten gemäß den Grundsätzen evidenzbasierter Medizin im Rahmen einer qualitativ angemessenen Versorgung zugute kommen. Andererseits wird die Frage gestellt, ob der 100-fache Preis eines neuen Medikamentes den relativ geringen oder kaum nennenswerten Nutzen und Gewinn gegenüber der bisherigen Standardtherapie aufwiegt.
Patienten stellen sich zahlreiche weitere Fragen, die durch die neuen Regelungen im § 73d SGB V hervorgerufen werden.
- Welche Auswirkungen hat das Verfahren
- auf die Arzt-Patientenbeziehung?
- den Therapiebeginn?
- Behandeln bisher Ärzte z. B. Tumorpatienten ohne entsprechende fachliche Qualifikation?
- Gibt es ein neues Berufsbild „Zweitmeiner"?
- Wie risikoreich sind zugelassene Medikamente?
- Welche Kosten verursacht ein als hochpreisig bezeichnetes Medikament?
- Welche Kriterien sind entscheidend für die Bewilligung / Ablehnung der Therapie?
- Wer ist haftungsrechtlich verantwortlich?
Auf einige Fragen möchte ich hier eingehen und abschließend die Position und Forderungen der Frauenselbsthilfe nach Krebs darlegen.
Das erste Spannungsfeld tut sich bereits bei der Betrachtung der Arzt-Patientenbeziehung auf. Sie soll eine vertrauensvolle, auch in Krisenzeiten tragfähige Beziehung sein, die den Patienten bei der Krankheitsbewältigung unterstützt sowie Sicherheit und positive Perspektiven vermittelt. Die erzwungene Zweitmeinung des § 73d SGB V, die weder durch den Arzt noch den Patienten, sondern allein durch den Preis des beabsichtigten Präparates veranlasst wird, greift massiv in die direkte Behandlungssituation zwischen Arzt und Patient ein und wird erhebliche Verunsicherungen seitens des Patienten auslösen. Sie wirkt den Grundprinzipien einer gemeinsamen Therapieentscheidung entgegen, beeinträchtigt SDM (shared decision making) sowie das wertvolle Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient.
Ein noch größeres Ausmaß nimmt das Vertrauen zum Arzt hinsichtlich seiner Kompetenz und fachlichen Qualifikation ein. Patienten verlassen sich darauf, dass der Arzt aufgrund seiner Ausbildung eine Verordnung von Arzneimitteln entsprechend der medizinischen Notwendigkeit vornimmt, der eine Diagnosesicherung durch einschlägige Labor- oder bildgebende Befunde und ggf. der Hinzuziehung von hochwertigen Leitlinien vorausgegangen ist. Die Regelungen des § 73d SGB V greifen hier unmittelbar in den therapeutischen Entscheidungsprozess eines durch die Aus- und Weiterbildungsordnung qualifizierten Arztes ein. Sie berühren massiv die Therapiefreiheit des Arztes, die auf verantwortungsbewusstem Handeln und beruht und nicht allein die Wirtschaftlichkeit im Auge hat. Welche zusätzlichen Qualifikationen muss der Arzt für besondere Arzneimitteltherapie mitbringen, gibt es ein neues Berufsbild „Zweitmeiner", wo ist er angesiedelt und wie ist seine Unabhängigkeit gewährleistet? Diese Fragen müssten die Richtlinie des G-BA zufriedenstellend beantworten können.
Auslöser des Zweitmeinungsverfahrens sind Hochpreisigkeit oder Risikopotential des verordneten Arzneimittels. Unterschiedliche Varianten zur Hochpreisigkeit sind denkbar. Es kann von den Jahrestherapiekosten ausgegangen werden oder bestimmte Wirkstoffgruppen können ein- oder trotz Überschreitung der Kostengrenze ausgeschlossen werden. Die Regelungen des G-BA müssen eine unmissverständliche Orientierung für die Anwender bieten. Zumal ethische Gedanken eine Vorgehensweise dieser Art nicht rechtfertigen können. Die Erwähnung von risikoreichen Arzneimitteln lässt Beklommenheit hinsichtlich der Zulassungsverfahren von Medikamenten aufkommen.
Werden in Deutschland Medikamente zugelassen, die eine Risiko für Patienten darstellen und deren Sicherheit gefährden? Ein einschlägiges Beispiel der letzten Jahre z. B. ist Vioxx, länger zurückliegend der Skandal um Talidomid, das heute in der Krebsbehandlung eingesetzt wird. Einesteils werden Medikamente zu schnell / zu früh zugelassen, andererseits dauert es manchmal sehr lange, bis sich sinnvolle Therapien durchsetzen, z. B. die Cis-Platin-Therapie bei Hodenkrebs.
Interessant ist die Frage, welche zusätzlichen Entscheidungskriterien der Zweitmeiner nach der sorgfältigen Abwägung des behandelnden Arztes zugrunde legt. Bei Übereinstimmung sind die Weichen positiv gestellt. Wie aber geht es weiter, wenn er der Therapieempfehlung des hochpreisigen, innovativen, risikoreichen Arzneimittels nicht zustimmt? Wie fühlt sich der behandelnde Arzt, wenn seine Meinung nicht bestätigt wird? Hat er Fakten übersehen? Muss der Zweitmeiner eine bestimmte Anzahl von Anträgen ablehnen? Wie teilt er die Entscheidung dem Patienten mit? Wann überhaupt informiert er den Patienten über die Hinzuziehung eines zweiten Arztes, der mehr zu sagen hat als er? Kommunikation gehört nicht zu den Stärken unseres Medizinsystems und ist hier in besonderem Maße gefragt.
Patienten wollen auch wissen, ob es überhaupt einem Arzt, mit welcher Qualifikation auch immer, erlaubt ist, eine Therapieentscheidung nach Aktenlage, ohne Patientenkontakt zu treffen. Diese Vorgehensweise mutet merkwürdig an. Viel wichtiger aber ist noch die Frage der Verantwortlichkeit. Wer ist haftungsrechtlich verantwortlich für die Konsequenzen, die sich durch die Einbeziehung eines Zweitmeinungsarztes ergeben? Wer ist in der Pflicht für die durchgeführte Therapie oder gar dafür, wenn eine sachgerechte Therapie unterbleibt und der Patient zu Schaden kommt?
Nicht wieder gut zu machender Schaden für Patienten kann auch durch eine Verzögerung des Therapiebeginnes entstehen, den die Einbeziehung eines zweiten Arztes unweigerlich mit sich bringt. Insbesondere in der onkologischen Behandlung können bei bestimmten Indikationen bereits kleinste Zeitverzögerungen zu Veränderungen der Prognose führen. Die Vermeidung jeglicher zeitlich ungenutzter Zwischenräume als Qualitätskriterium der Behandlung ist von entscheidender Relevanz. Zudem ist die Wartezeit, die durch das Einschalten eines weiteren Arztes vor Durchführung der besonderen Arzneimitteltherapie entsteht, für den Patienten eine zusätzliche psychische Belastung.
Nebenbei sei erwähnt, dass auch das Zweitmeinungsverfahren nicht unerhebliche Kosten verursacht. Wer trägt die Kosten für die Mehrbelastungen und Mehrleistungen, die in dem bisherigen ohnehin gedeckelten Honorarsystem nicht enthalten sind? Möglicherweise muss eine neue Struktur geschaffen werden, die in landesrechtliche Hoheiten oder das Weiterbildungsrecht der Landesärztekammern eingreift. Wer macht die Arbeit, aus welchen Töpfen wird sie finanziert?
Abschließend möchte ich die grundsätzlichen Befürchtungen aus Patientensicht benennen:
- Hochpreisige, innovative Medikamente werden Patienten vorenthalten, weil Ärzte den zusätzlichen Aufwand nicht nachvollziehen können und eine andere Arzneimitteltherapie wählen, die kein Zweitmeinungsverfahren erforderlich macht.
- Die Versorgungsqualität für Tumorpatienten wird nachteilig beeinflusst durch Wartezeit und die Gefahr einer schlechteren Prognose sowie zusätzlichen psychischen Belastungen
Als bundesweit tätige Krebs-Selbsthilfeorganisation, die wir in 12 Landesverbänden und 430 Gruppen die Interessen von etwa 50 000 krebskranken Menschen vertreten, fordern wir bezüglich des Zweitmeinungsverfahrens nach § 73d SGB V
- die Einlösung eines der Grundprinzipien der Gesundheitsreform: „Zugang der Versicherten zu allen medizinisch notwendigen Leistungen unter Einbeziehung des medizinischen Fortschritts", d. h. keine Beschränkung von notwendigen, innovativen Medikamenten insbesondere bei lebensbedrohlichen Erkrankungen.
- Ärzte zu benennen, die aufgrund ihrer medizinischen Qualifikation berechtigt sind, besondere Arzneimitteltherapien im Sinne des § 73d SGB V zu verordnen.
- alle nachteilige Auswirkungen auf Patienten zu vermeiden
- der Erforschung von Wechsel-und Nebenwirkungen von Medikamenten mehr Bedeutung beizumessen.
- Evaluation der Verordnung von Arzneimitteltherapien nach § 73d SGB V.
Aus heutiger Sicht und nach heutigem Kenntnisstand sind die Maßnahmen des § 73d SGB V keine sinnvollen Regelungen zur Qualitätssteigerung, sondern bedienen allein Aspekte der Kostenreduzierung. Eine sorgfältige Abwägung gemäß den drei zentralen Zielen der Politik „Patientenorientierung, Qualität und Wirtschaftlichkeit" ist unabdingbar.